IL MASSAGGIO CERVICALE: SELF MADE PRACTICE

di Michele Romano
CONSIDERAZIONI

Una delle aspirazioni maggiori di ogni riabilitatore è l’apprendimento o l’elaborazione (per i più creativi) di efficaci tecniche di trattamento manuali capaci di eliminare come per magia i disturbi del paziente sofferente.
Chi non condivide il segreto sogno di accogliere soggetti doloranti e dopo un sapiente gioco di manovre riaccompagnarli tutti alla porta senza più dolore, increduli del risultato e felici di ricolmarci di gratitudine e benedizioni?
Questa pratica miracolosa naturalmente presuppone la conoscenza di infallibili test di valutazione e la perizia assoluta nell’indurre delle precise sollecitazioni correttive in grado di recuperare e stabilizzare la disfunzione rilevata.
Dopo numerosi anni di attività professionale sono ormai arrivato a considerare questo personale vagheggiamento alla stregua di una chimera e a soffrire di una malcelata invidia nei confronti dei colleghi che riescono a trasformare il sogno in realtà.
La letteratura scientifica in questo ambito è molto feconda, soprattutto nel corso degli ultimi anni in cui la terapia manuale rappresenta l’ambito riabilitativo che maggiormente affascina i fisioterapisti e che ha potuto contare su una schiera di maestri carismatici, orientati per di più allo sviluppo della disciplina in un’ottica di evidence based practice.
La colonna cervicale è uno dei segmenti maggiormente indagati con un numero cospicuo di studi presenti in Pub Med, tanto che è stato possibile produrre due revisioni Cochrane.

La prima, disponibile ondine dal 2004, analizza i disordini meccanici della colonna cervicale trattati con mobilizzazione e manipolazioni.
L’obiettivo degli autori era determinare se la terapia manuale riduce il dolore e migliora altri outcome clinici nei soggetti adulti con disturbi cervicali.
Sono stati selezionati 33 trial di cui il 42% di essi viene classificato di alta qualità, che hanno complessivamente evidenziato un miglior risultato dei trattamenti multimodali (mobilizzazioni/manipolazioni + esercizi/terme/educazione) rispetto all’utilizzazione esclusiva di mobilizzazioni o manipolazioni (che da sole danno gli stessi risultati).
Con la richiesta di studi di più robusto disegno, gli autori rimarcano la necessità di mettere a punto sistemi di misura più affidabili. (1)

La seconda revisione, prodotta nel 2006 ha studiato l’effetto di una comunissima modalità terapeutica come il massaggio (nella sua più larga espressione di varietà) somministrata da sola o in combinazione con altre tecniche per verificare l’efficacia sul dolore, la funzione, la soddisfazione e i costi del trattamento per soggetti adulti con disturbi cervicali.
I risultati dei 19 studi inclusi, di cui 12 considerati di bassa qualità, portano gli autori a concludere che:
l’efficacia del massaggio come trattamento esclusivo risulta inconsistente.
E’ necessario definire l’effettivo contributo del massaggio nel risultato ottenuto con trattamenti multimodali.
E’ necessario definire i parametri più idonei (durata, frequenza, tecnica specifica) per ottenere il risultato migliore. (2)

Quindi, allo stato attuale delle conoscenze, l’evidenza disponibile non sembra individuare nelle tecniche classiche di massaggio un approccio terapeutico efficace, così come sottolinea l’importanza di un trattamento integrato di tecniche di terapia manuale associate ad altre modalità di intervento, per ottenere il risultato migliore.
L’inefficacia del massaggio sulla disabilità, però, non coincide con la percezione generale che i pazienti hanno rispetto al dolore.
La mobilizzazione passiva delle masse molli viene avvertita piacevolmente. Il calore sviluppato dal contatto ha un effetto antalgico, per quanto temporaneo e la sensazione di essere l’oggetto di uno sforzo curativo da parte di una persona che sta dedicando a questa azione le sue conoscenze, l’impegno fisico e la concentrazione necessaria procurano un indiscutibile effetto di riduzione delle tensioni e di contestuale benessere.
E’ vero anche che gli studi sul dolore cronico lombare, sottolineano come l’approccio migliore deve essere caratterizzato da una presa in carico attiva del problema da parte del paziente e che quindi il massaggio, archetipo del trattamento passivo, non migliora in maniera determinante le condizioni del paziente.
A livello cervicale è possibile che accada qualcosa di simile: indurre delle sollecitazioni meccaniche sulle masse muscolari ha un effetto benefico transitorio ma non incide sulla disabilità.
Se a questa provata inefficacia (almeno per il momento) associamo il problema dell’impegno economico di questa pratica terapeutica, il bilancio costo-beneficio del massaggio per il trattamento delle disfunzioni cervicali risulta essere particolarmente negativo.
In definitiva, con il massaggio ci si sente meglio, non si riescono ad ottenere risultati duraturi e ha un alto costo.
Un problema senza soluzione?

PROPOSTA

In realtà è possibile praticare una strada intermedia. Una strategia che consenta al paziente di poter beneficiare a basso costo della mobilizzazione dei tessuti molli, del calore antalgico sviluppato dall’attrito e dalla percezione di benessere determinata dalla compressione controllata dei tessuti dolenti.
Come?
Insegnando al paziente a massaggiarsi da solo.
E’ evidente che con questa alternativa vengono a mancare alcuni elementi che fanno del massaggio una delle pratiche più gratificanti di cui essere oggetto; primo fra tutti il contatto rassicurante di un professionista che dedica a te e solo a te il tempo della seduta.
Questa deficienza sostanziale però viene bilanciata da due elementi importanti: la trasformazione di un atto di trattamento passivo in un gesto di auto-cura e l’abbattimento del costo che riduce drasticamente il suo tasso di inefficienza.
Massaggiarsi bene da soli è possibile solo se si assistiti da un operatore competente che inizialmente si incarica della didattica e poi, in seguito, controlla a intervalli regolari e modifica l’applicazione delle tecniche.
I gesti devono essere inizialmente mostrati al paziente applicandoli su se stessi, quindi sul paziente per fargli sperimentare correttamente l’entità della pressione, la velocità di esecuzione, la direzione del movimento.
Infine il paziente prova da solo, con la guida del terapista.
Da soli non è possibile utilizzare tutte le tecniche del massaggio classico per banali incongruenze anatomiche. Le manovre manuali consentite solo quelle dello sfioramento, della frizione superficiale e profonda e dell’impastamento.
Un altro limite è la difficoltà di scendere al di sotto delle prime vertebre dorsali.
Il paziente si mette seduto comodamente con mani appoggiate sul collo rilassato. Le dita sono rivolte verso l’alto con l’ultima falange del medio a cavallo dell’articolazione atlanto-epistrofeo e i palmi che avvolgono la faccia laterale del collo. (FIG. 1)

La prima manovra è uno sfioramento cranio caudale con le falangi distali che seguono la linea delle spinose fino a C5 e che poi si spostano lateralmente e verso il basso, prendendo contatto con la clavicola e fermandosi all’altezza dell’articolazione sterno-clavicolare. (FIG. 2 – 3)

La manovra è effettuata utilizzando il massimo possibile di superficie delle dita e dei palmi, evitando la sgradevole concentrazione di pressione sull’estremità distale delle falangi.
Allo sfioramento viene fatto seguire una frizione, inizialmente superficiale e poi moderatamente profonda, seguendo lo stesso percorso. Con l’aumento della pressione, lo scivolamento verso il basso delle mani induce una progressiva estensione della colonna cervicale. E’ conveniente non opporre resistenza ma lasciare che il collo segua naturalmente il movimento. (FIG. 4)

La massa muscolare perispinosa, inoltre, può essere sollecitate con una manovra di blando impastamento effettuata con le falangi distali di indice, medio e anulare che si spostano dall’alto verso il basso da C1 fino a D2. (FIG. 5)


Un’altra manovra interessante è la frizione dei trapezi, con le palme delle mani che impugnano il profilo scapolo-cervicale del muscolo e tirano in avanti, scivolando verso il basso. (FIG. 6)

CONCLUSIONE

L’evidenza scientifica attualmente disponibile non depone a favore del massaggio come trattamento efficace delle disfunzioni cervicali. Si tratta di una pratica terapeutica costosa che non sembra avere effetti sostanziali sulle condizioni del paziente, se si esclude la percezione antalgica e di benessere generale caratteristica della mobilizzazione manuale delle masse dei tessuti molli.
E’ possibile poter far beneficiare di alcuni dei benefici effetti del massaggio, senza incidere troppo sul costo del trattamento, insegnando al paziente delle semplici manovre di autotrattamento.
Gli svantaggi di questa pratica sono diversi; fra questi è necessario ricordare la scarsa varietà di tecniche utilizzabili e il mancato contatto rassicurante con un professionista.
L’autarchia però ha il grosso vantaggio di permettere un trattamento plurigiornaliero e cadenzato nei momenti più utili, per esempio al risveglio, nelle pause del lavoro e alla fine della giornata.
L’associazione dell’auto-massaggio con un programma di chinesiterapia di recupero funzionale e l’applicazione semplificata di agenti termici come la doccia calda permette di replicare, in ambito domestico, il trattamento multimodale che la revisione Cochrane di Gross indica come la strategia di trattamento a più alto probabilità di successo.

BIBLIOGRAFIA

  1. Gross AR, Hoving JL, Haines TA, Goldsmith CH, Kay T, Aker P, Bronfort G, Cervical overview group. Manipulation and mobilisation for mechanical neck disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD004249. DOI: 10.1002/14651858.CD004249.pub2.

  2. Haraldsson BG, Gross AR, Myers CD, Ezzo JM, Morien A, Goldsmith C, Peloso PM, Bronfort G, Cervical Overview Group. Massage for mechanical neck disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004871. DOI: 10.1002/14651858.CD004871.pub3.
    Sherman Kj et al Development of a taxonomy to describe massage treatments for musculoskeletal pain. BMC Complement Altern Med. 2006 Jun 23;6:24.
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    Wolsko PM. Et al Patterns and perceptions of care for treatment of back and neck pain: results of a national survey. Spine. 2003 Feb 1;28(3):292-7
    Gross AR et al Manual therapy in the treatment of neck pain.Rheum Dis Clin North Am. 1996 Aug;22(3):579-98.

(A cura della Direzione Scientifica e Tecnica - Ultimo aggiornamento 5/4/2008)